თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზია

Inherited Hyperplasia of Adrenal Golands თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზია
თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზია არის დაავადება, რომელიც განპირობებულია თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქში ჰორმონოების ბიოსინთეზის თანდაყოლილი დარღვევით, რის შედეგადაც აღინიშნება ანდროგენების ჭარბი რაოდენობა.

ეს დაავადება იშვიათდ გვხვდება ქალებში, 4-5ჯერ უფრო ხშირია ვიდრე მამაკაცებში.
დაავადება პირველად 1865წელს აღნიშნა კრეჩიომ, ხოლო მისი კორტიზოლით მკურნალობა 1950 წელს შემოგვთავაზა უილკანსმა.

 
 
 
 
 
 

ეტიოლოგია

დაავადების მიზეზი თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ნორმალურ სტეროიდოგენეზში მონაწილე ფერმენტული სისტემების თანდაყოლილი, გენეტიკურად განპირობებული, არასრულყოფილებაა, რომელიც ვითარდება მემკვიდრულად მუტანტური (აუტოსომურ-რეცესიულ) გენის გადაცემის შემდეგ.

პათოგენეზი

კორტიკოსტეროიდების ბიოსინთეზში მონაწილე ფერმენტების (პირველ რიგში 21-ჰიდროქსილიზაცია) უკმარისობა იწვევს კორტიზოლის პროდუქციის შემცირებას, რის შედეგადაც კომპენსატორულად იმატებს ჰიპოფიზის მიერ აკტჰ-ს (ადრენოკორტიკოტროპული ჰორმონი) პროდუქცია.

კორტიზოლის წარმოქმნის შემცირებას თან ახლავს სისხლში მისი მეტაბოლიზმის წინამორბედების (17-ოქსიპროგოსტერონი, პროგესტერონი) და მისი მეტაბოლიტების გაძლიერებული გამოყოფა შარდით.

აკტჰ-ით თირკმელზედა ჯირკვალი გაძლიერებული სტიმულაციის შედეგად, ერთ მხრივ ხდება მისი ბადისებრი ზომის ჰიპერპლაზია, ხოლოს მეორეს მხრივ ანდროგენების ჭარბი სეკრეცია, ეს თავის მხრივ იწვევს ბავშვის ორგანიზმის ვირილიზაციას, ქალური გენოტიპის მქონე ბავშვებში ანდროგენების სიჭარბე იწვევს ქალურ ფსევდორმაფროდიტიზმს.

კაცური გენოტიპის მქონე ბავშვებში ანდროგენების სიჭარბე იწვევს სიმაღლესი ზრდის ნაადრევ დაჩქარებას, სასქესო ორგანოს გადიდებას, მეორადი სასქესი ნიშნების, სქესობრივი ლტოლვისა და ერექციის გაჩენას.

ფერმენტ-21-ჰიდროქსილიზას ძლიერი დეფიციტის დროს კორტიზოლის დაბალი რაოდენობით წარმოქმნასთან ერთად, ხდება ალდოსტერონის ბიოსინთეზის შემცირება, რის შედეგადაც ვითარდება მარილდამკარგველი სინდრომი. უკანასკნელის განვითარება დაკავშირებულია ასევე კორტიზოლის წინამორბედების რაოდენობის მატებასთან, რომელიც გააჩნიათ ანტიალდოსტერონული აქტივობა.

შარდით ნატრიუმისა და ქლორიდების მომატებული რაოდენობით გამოყოფა იწვევს დეჰიდრატაციას და ჰიპოტონიას. არსებობს მოსაზრება, რომ ფერმენტ-11-დეჰიდროქსილაზას ნაკლებობის დროს, კორტიზოლისა და ალდოსტერონის სინთეზის დარღვევასთან ერთად ხდება კორტიზოლის წინამორბედი 11-დეზოქსიკორტიკოსტერონის ჭარბი რაოდენობით წარმოქმნა. ამ უკანასკნელს გააჩნია გამოხატული მინერალკორტიკოიდული აქტივობა.

11-დეზოქსიკორტიკოსტერონის სიჭარბე იწვევს არტერიულ ჰიპერტენზიას, მაგრამ ორგანიზმის ელექტრული წონასწორობა არ ირღვევა. 3ბ-დეჰიდროგენაზას დროის, ანდროგენების შენარჩუნებული რაოდენობის ფონზე, ირღვევა ან მნიშვნელოვნად კლებულობს ყველა სტეროუდული ჰორმონის სინთეზი. ამის შემდეგ, ორგანიზმის ვირილიზაციასთან ერთად ვითარდება თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის უკმარისობის გამოხატული ნიშნები.

პათომორფოლოგია

პათოლოგანატომიურ კვლევით ვლინდება თირკმელზედა ჯირკვლების მნიშვნელოვანი ჰიპერპლაზია, რომელიც მეტად არის გამოხატული ბადისებრ ზონაში. გორგლოვანი ზონა შეიზლება იყო ინტაქტური ჰიპერპლაზირებული ან ჰიპოპლაზირებული. ბაგირაკოვანი ზონა ინტაქტური ან ჰიპერპლაზირებულია.

ქალური გენოტიპის მქონე ბავშვებში აღინიშნება მამაკაცის სასქესო ორგანოების იმიტაცია (უროგენიტალური სინუსი, კლიტორის ჰიპერტოფია).

საშვილოსნო ატროფირებულია, საკვერცხეები ან ჰიპოტროფირებული, ან სკლეროკისტოზურად შეცვლილია, მამაკაცის გენოტიპის მქონე ბავშვებში აღინიშნება სასქესო ორგანოს გადიდება, სათესლე ჯირკვლები უხშირესად ატროფირებულია, სპერმატოგენეზი არ არის. არაიშვიათად გვხვდება სიმსივნეები.

კლასიფიკაცია

თირკმელზედა ჯირკვლის თანდაყოლილი ვირილიზებადი ფორმის მიხედვით შეიძლება იყოს პრენატალური. კლინიკური მიმდინარეობის მიხედვით გამოყოფენ მარილდაკარგველ, ვირილიზირებად, და ჰიპერტონულ ფორმებს.

კლინიკა

დაავადების სიმპტომები დამოკიდებულია კორტიკოსტეროიდოგენეზში მონაწილე სისტემების დარღვევების ხანგრძლივობაზე და ხასიათზე. ხშირად გვხვდება დაავადების პრენატალური ფორმა, იშვიათად-პოსტნატალური, კლინიკური ფორმებიდან უფრო ხშირია (შემთხვევათა 60% ) ვირილური ფორმა, რომელიც განპირობებულია ანდროგენების ჰიპერპროდუქციით, გონადების ფორმირების დასრულებამდე ანდროგენებს ჰიპერპროდუქცია იწვევს ქალურ ჰერმაფროდიტიზმს.  ეს ვლინდება კლიტორის ჰიპერტროფიით, რომელიც ასოს წააგავს, დიდი სასირცხო ბაგეების, საშოს, საშვილოსნოს განუვითარებლობით და უროგენიტალური სინუსის წარმოქმნით.

ანდროგენების ჰიპერპროდუქცია გონადების დიფერენცირების შემდეგ გოგოებში ვლინდება მხოლოდ კლიტორის ზომიერი ჰიპერტროფია. დაბადებისას ანდრიგენების ჰიპერპროდუქციის დროს ახალშობილის სასქესო ორგანოები ნორმალური განვითარებისაა. მათი ცვლილება ხდება შემდგომში თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის დისფუნქციის მატების გამო.

გოგონებში სქესობრივი განვითარების დარღვევა ვლინდება ჭარბთმიანობით ბოქვენის და ირლიის არეებში, კლიტორის ჰიპერტროფიით, სარძევე ჯირკვლებისა და საშვილოსნოს განუვითარებლობით, მენსტრუაციული ციკლის დარღვევითა და ამენორეით.

დაბადების სემდეგ სქესობრივი განვითარების დარღვევა ბიჭებში ვლინდება მეორადი სასქესო ნიშნების გაჩენით, სასქესო ირგანოს ჯირკვლის ზომების მატებით, სათესლე ჯირკვლის განუვითარებლობითა და სპერმატოგენეზის არ ქონით.  აღინიშნება ნაადრევი სქესობრივი ლტოლვა და ერექცია.

თუ დაავადება ვითარდება სქესობრივი მომწიფების ასაკში ხშირია ჰიპერტონია. როგორც ბიჭებში, ასევე გოგონებშიც, ანდროგენების ანაბოლური მოქმედების შედეგად ხდება სიმაღლეში ზრდის აჩქარება და მუსკულატურის ჰიპერგანვითარება, მაგრამ ზრდის ეპიფიზარული ზონების ნაადრევი დახურვის გამო, ასეთ ბავშვები დაბალ ტანიანები არიან, გრძელი ტორსითა და მოკლე ფეხებით. გოგონების სხეულის აღნაგობა მამაკაცისას წააგავს. ანდროგენების ჰიპერპროდუქციის შედეგად უხეშდება ხმა და ვითარდება აკნე.

მარილდამკარგველი ფორმ იშვიათად გვხდება და დიაგნოსტირდებ ახალშობილებსა და ერთ წლამდე ბავშვებში. ხშირია ბიჭებში მისთვის დამახასიათებელი დისპეპსიური მოვლენები (გულის რევა, ფაღარათი, ღებინება) წონაში დაკლებამ ჰიპოტონია, წყალ-მარილოვანი ბალანსის დარღვევა და ა.შ. ხშირად ვითარდება კრიზები, რომელთაც თან ახლავთ კრუნჩხვები, ციანოზი, კოლაფსი, ორგანიზმის გაუწყლოება, ჰიპერკალიემია. ეს კრიზები ხშირად ხდება ლეტალური შედეგის მიზეზი.

დაავადების ჰიპერტონული ფორმა შედარებით იშვიათია, გოგონებში გამოხატული ვირილიზაციასთან და ბიჭებში მაკროგენიტოსომიასთან ერთად, ამ დროს ვლინდება არტერიული ჰიპერტონია, თირკმელების თვალის ფსკერის სისხლძარღვების ნაადრევი ცვლილებებით და მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიით.

დაავადება შეიძლება განუვითარდეს ზრდასრულ ქალებსაც. ჩნდება ვირილიზაციის სიმპტომები: კლიტორის ჰიპერტროფია, შუბლზე თმიანობა, სარძევე ჯირკვლების ატროფია, მენსტრუალური ციკლის დარღვევა ან შეწყვეტა, ხშირია უნაყოფობა.

 

დიაგნოსტიკა

ლაბორატორიული მონაცემები

როგორც წესი, სისხლში მომატებულია აკტჰ-ს და ტესტოსტერონის რაოდენობა.

მარილდამკარგავი ფორმის დროს სისხლში ვლინდება ალდოსტერონის დაბალი რაოდენობა, ჰიპონატრემია, ჰიპოქლორემია, ჰიპერკალემია, ზოგჯერ-ჰიპოგლიკემია, ამ ავადმყოფობის დროს ძირითადად დეჰიდროეპიანტროსტერონის და ზოგჯერ ანდროსტერონისა და ეტიოქოლანოლონის ხარჯზე მომატებულია შარდით კორტიკოსტეროიდის გამოყოფა.

17-ოქსიკორტიკოსტერონის დღე-ღამური სეკრეცია ნორმალური ან შემცირებულია, მაგრამ კორტიზოლის მეტაბოლიტების თანაფარდობა დარღვეულია, შარდით გამოიყოფა უფრო მეტი ტეტრაჰიდროკორტიზონი ვიდრე ტეტრაჰიდროკორტიზოლი და უფრო მეტი 11-კეტოეტიოქოლანოლონი, ვიდრე ვიდრე 11-ჰიდროქსიეთიოქოლანოლონი.

დაავადებისადმი დამახასიათებელია შარდით პრევნანდიოლის, პრევნანტრიოლისა და ეტიოქოლანოლოლის დიდი რაოდენობით გამოყოფა, შარდში გონადოტროპინი არ აღინიშნება.

დიაგნოსტიკური სინჯები

თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზიის დიაგნოსტიკისთვის იყენებენ დექსამეტაზონის ან პრედნიზოლონის სინჯებს, რომლებიც ეფუძვნება კორტიკოსტეროიდული პრეპარატების თვისებას დათრგუნოს აკტჰ-ს პროდუქცია, რის შედეგადაც მცირდება შარდით 17-კორტიკოსტერონის გამოყოფა. ავადმყოფს 2 დღე-ღამის განმავლობაში ყოველ 6სთ-ში ენისნება 0.5 მგ დექსამეტაზონი ან 5მგ პრედნიზოლონი.

კორტიკოსტეროიდული პრეპარატის შეყვანის შემდეგ შარდით 17 კორტიკოსტერონის ექსკრეციის 50%-ზე მეტი შემცირება მოწმობს თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილ დისფუნქციაზე.

გენეტიკური სქესის დასადგენად იყენებენ სასქესო ქრომატინს. გენეტიკურად ქალური სქესის პირებს ფსევდოჰერმაფროდიტიზმის დროს სასქესო ქრომატინი ყოველთვის დაქვეითებული აქვთ, ხოლო მამრობითი ჰერმაფროდიტიზმის დროს გენეტიკურად მამრობითი სქესის პირებს სასქესო ქრომატინი ყოველთვის უარყოფითი აქვთ.

თირკმელზედა ჯირკვლების რადიოიზოტოპური დიაგნოსტიკა

თირკმელზედა ჯირკვლების რენტგენოლოგიური გამოკვლევების ტომოგრამაზე ვლინდება ჰომოგენური სტრუქტურის მქონე ორივე ჯირკვლის ჰიპერპლაზია.

დიფერენციალური დიაგნოზი

თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი დისფუნქციის დიაგნოზი ეყრდნობა ანამნეზის მონაცემებს (ვირილიზაციის თანდათანობითი განვითარება) დამახასიათებელ კლინიკურ სურათს, ლაბორატორიული მონაცემებს, რენტგენოსდიაგნოსტიკას და დიაგნოსტიკურ სინჯებს.

თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერტროფიის დროს დიფ.დიაგნოზი ტარდება ანტროსტერომასთან (თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნე), ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზური დარრვევებით გამოწვეული ნაადრევ სქესობრივ მომწიფებასთან, სათესლე ჯირკვლის სიმსივნესთან, არენობლასტომასა და შტეინ-ლეგენტალის სინდრომთან.

ანდროსტერომის დროს არის ვირილიზაციის სწრაფი განვითარება, კორტიკოსტეროიდული პრეპარატების მიღების შემდეგ შარდით 17-კორტიკოსტეროიდის როდენობის შემცირება არ არის, რენტგენოგრმაზე ვლინდება თირკმელზედა ჯირკვლის ცალმხრივი სიმსივნე და ა.შ.

თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზიის დროს, ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზური გენეზის ნაადრევი სქესობრივი მომწიფება ყოველთვის ჭეშმარიტია და იზოსექსუალური ტიპისაა, სათესლე ჯირკვლები ნორმალურად ვითარდება და მათი ზომები ზრდასრული კაცის ზომებს აღწევს. სათესლე ჯირკვლების ბიოფსიის დროს ჰისტოლოგიურად ვლინდება გლანდულოციტების (ლეიდიგის უჯრედების) დიდი რაოდენობა და სპერმატოგენეზი.

სატესლე ჯირკვლის ჰორმონულად აქტიურ სიმსივნეზე მიუთითებს ჯირკვლის ზომის ცალმხრივი მატება, პალპატორულად და ბიოფსიით სიმკვრივე და ხორკლიანობა თირკმელზედა ჯირკვლის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზიისგან განსხვავებით, სათესლე ვირილიზირებადი სიმსივნის დროს შარდსი ანდროგენების თირკმელზედა ჯირკვლის ფრაქცია მომატებული არ არის. პნევმოგინეკოგრამაზე ვლინდება სათესლე ჯირკვლის სიმსივნე.

შტეინ-ლევენტალის სინდრომის დროს სხეულის აღნაგობ ქალურია, სარზევე ჯირკვლები ინტაქტური, ქორიონული გონადოტროპინის სეყვანის შემდეგ შარდით გამოიყოფა 17-კორტიკოსტეროიდის დიდი რაოდენობა. პნევმოგინეკოგრამაზე ვლინდება საკვერცხის პოლიკისტოზი.

პროგნოზი

ადრეულ გამოვლინებისა და რეგულარული მკურნალობის დროს პროგნოზი კეთილსაიმედოა. ბავშვებს, როგორც წესი უნორმალიზდებათ ფიზიკური და სქესობრივი განვითარება. გვიან დაწყებული მკურნალობის დოს ვლინდება ჰიპერტრიქოზი, ტანდაბლობა და არტერიული ჰიპერტენზიით განპირობებული გარტულებები. რეგულარული ჩანაცვლებითი თერაპიის გარეშე შეიძლება განვითარდეს თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის უკმარისობა და კოლაფსის, დეჰიდრატაციისა და შესაძლო ჰიპერგლიკემიის შედეგად -  ლეტალური შედეგიც. ფსიქიურ ტრავმის თავიდან ასაცილებლად გენეტიკური სქესი უნდა დადგინდეს არაუგვიანეს 8 წლისა.

მკურნალობა

თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ტანდაყოლილი ჰიპერპლაზიის მკურნალობის ერთადერთ გზა მთელი სიცოცხლის მანძილზე გლუკოკორტიკოიდების მიღებაა. ეს უკანასკნელი ერთის მხრივ ამირებენ აკტჰ-ს სეკრეციას, რის შედეგადაც მცირდება თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის მიერ ანდროგენების პროდუქცია, ხოლო მეორეს-მხრივ ანაზღაურებენ ორგანიზმის გლუკოკორტიკოიდებისადმი დეფიციტს. სქესობრივი და ფიზიკური განვითარების ნორმალიზაციისთვის გლუკოკორტიკოიდებით მკურბალობა უნდა დაიწყოს დრეული ასაკიდან, დიაგნოზის დადგენისთანავე, როგორც წესი ნიშნავენ პრედნიზოლონსა და დექსამეტაზონს.

გლუკოკორტიკოიდების დოზა დგინდება ინდივიდუალურად და დამოკიდებულია დაავადების სიმპტომების გამოხატულებასა პრეპარტებისადმი მგრზნობელობაზე, სისხლში ტესტოსტერონის და შარდში 17-კორტიკოსტერონის რაოდენობაზე.

გლუკოკორტიკოიდების მკურნალობა ტარდება სიმაღლის წონის, არტერიული წნევის, ესტროგენების, პრეგნანდიოლის, პრეგნანტრიოლისა და ეტიოქოლანოლონის შარდით დღე-ღამური ექსკრეციის კონტროლით.

მდედრობიტ სქესში სასქესო ორგანოების განვითარების დეფექტებს აცილებენ პლასტიკური ოპერაციით, რომელიც როგორც წესი ტარდება გლუკოკორტიკოიდებით მკურნალობის დაწყებიდან 1 წლის შემდეგ.

დაავადების მარილდამკარგველი ფორმის დროს, გლუკოკორტიკოსტეროიდების გარდა ინიშნება ნატრიუმის ქლორიდი და მინერალოკორტიკოიდები, დაავადების ჰიპერტონული ფორმის დროს მკურნალობა იგივეა, როგორც ვირილიური ფორმის დროს. თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის მწვავე უკმარისობის განვითარების შედეგად მკურნალობა იგივეა, რაც ადისონური კრიზის დროსაა.

Leave a Comment


three + 7 =